Retomando escritura en mi Blog

Después de casi 13 años y mucha más experiencia en el cuidado de enfermería, me surge la necesidad de retomar la escritura de este blog que me ayudó por mucho tiempo a plasmar mi pensamiento sobre la enfermería y el cuidado. Esperen nuevas entradas.

Revisión crítica de diagnósticos enfermeros

Los diagnósticos de enfermería surgieron 6 años después de que Yura y Walsh describieran el proceso enfermero en 1967, dos enfermeras del Sant Louis, EE.UU. (Mary Ann Lavin Y Kristine Gebbie) organizaron la primera conferencia para identificar las interpretaciones de los datos que representan los fenómenos de interés para las enfermeras, dicha reunión contó con la participación de 100 enfermeras de EE.UU. y Canadá. Fue la primera conferencia sobre diagnósticos enfermeros, en la que se identificaron y se definieron 80 diagnósticos enfermeros. Desde entonces la lista ha crecido regularmente hasta llegar a una nueva edición de los diagnosticos enfermeros 2009-2011, que cuenta con 206 etiquetas diagnósticas.

Desde su creación esta taxonomía han causado polémica entre los profesionales de la enfermería debido a su incongruencia con la práctica diaria de la enfermería, sus vacios de contenido, las tautologías contenidas en la etiqueta diagnóstica, su ambigüedad, su escasa disponibilidad de escalas de medida y por consiguiente poca evidencia científica de los mismos.

Se realizó una revisión de los diagnosticos de enfermería contenidos en la edición 2009-2010 de los Diagnósticos Enfermeros de la NANDA, de los cuales se revisó pricipalmente la etiqueta diagnóstica y su definicón. A continuación se identifican algunos de los diagnósticos analizados:

• Mantenimiento ineficaz de la salud: incapacidad para identificar, manejar o buscar ayuda para mantener la salud.
  

En la mayoría de los dianósticos podemos encontrar que se presentan tautologías, a modo de ejemplo en éste, podemos ver como su definición nos dice lo mismo que está contenido en la etiqueta diagnóstica, por lo tanto no da ningún tipo de información nueva, al contrario es ambigüo y adicionalmente no existe una escala de medida que nos determine de manera objetiva el mantenimiento ineficaz de la salud.

Otro ejemplo:

• Desequilibrio nutricional: ingesta inferior a las necesidades: ingesta de nutrientes insuficiente para satisfacer las necesidades metabólicas.

Al igual que el anterior es la repetición del mismo pensamiento en distintas palabras y por lo tanto no es informativo, de acuerdo con las leyes de la lógica este díagóstico es en definitiva una tautología, adicionalmente se puede decir que al hablar de ingesta inferior a las necesidades se está haciendo referencia al diagnóstico de desnutrición que ya existe y se puede valorar a partir de herramientas como el IMC o los percentiles de peso y talla para niños.

En esta edición de la taxonomía aparece el siguiente diagnóstico:

• Icteria neonatal: coloración amarillo-anaranjada de la piel y membranas mucosas del neonato que aparece a las 24 horas de vida como resultado de la presencia de bilirrubina no conjugada en sangre.

Este diagnóstico es una incoherencia respecto a anteriores ediciones de la taxonomía NANDA puesto que en los diagnósticos enfermeros no se podían utilizar diagnósticos médicos. Una vez más vemos que no existe claridad en el uso de la taxonomía, es confuso determinar cuándo se puede usar un diagnóstico médico y cuándo no. La inclusión de este diagnóstico hace pensar que sería válido utilizar también diagnósticos como: deshidratación, fractura de fémur, insuficiencia cardiaca, hipoglicemia, obesidad, desnutrición, etc.

Veamos los siguientes diagnósticos:

• Deprivación del sueño: periodos de tiempo prolongados sin sueño (suspensión periódica, naturalmente sostenida, de relativa inconsistencia).
• Insomnio: trastorno de la cantidad y calidad del sueño que deteriora el funcionamiento.
  
• Trastorno del patrón del sueño: interrupciones durante un tiempo limitado de la cantidad y calidad del sueño debidas a factores externos.

Al revisar estos diagnósticos se observa que no existe una clara diferencia entre ellos, los tres hacen referencia al mismo trastorno del sueño (insomnio). De esta manera podemos ver la persistente ambiguedad de las etiquetas diagnósticas, y por consiguiente dificultades para su aplicación en la práctica diaria de la enfermería.

Veamos ahora otro ejemplo:

• Fatiga: sensación sostenida y abrumadora de agotamiento y disminución de la capacidad para el trabajo mental y físico al nivel habitual.

Más que un diagnóstico, la fatiga es un síntoma, en las características definitorias nos encontramos con más signos y síntomas como: somnolencia, letargo, cansancio, entre otros. Es continua la repetición del mismo pensamiento utilizando distintas palabras, de nuevo las tautologías se hacen presente.

Siguiendo con nuestro listado de impresiciones encontramos el siguiente diagnóstico:

• Intolerancia a la actividad: insufiente energía fisiológica o psicológica para tolerar o completar las actividades diarias requeridas o deseadas.
  

Es un diagnóstico puede dar a diversas interpretaciones y que está contenido en otros diagnósticos como disminución del gasto cardiaco, fatiga, deterioro de la movilidad física, sedentarismo, dolor.

Continuando con esta revisión destacan dos diagnósticos, los cuales son muy similares:

• Patrón respiratorio ineficaz: la inspiración o espiración no proporciona una ventilación adecuada.
  
• Deterioro de la ventilación espotánea: disminución de las reservas de energía que provoca la incapacidad de la persona para sostener la respiración adecuada para el mantenimiento de la vida.
  

Como observamos ambos diagnósticos nos dan similar información acerca de una misma situación en el usuario, no hay una diferencia clara en los dos enunciados que permita al profesional de enfermería escoger entre uno y otro, adicionalmente existe ambiguedad en su definición, puesto que habla de "ventilación adecuada" o "respiración adecuada", sin ofrecer herramientas de medida para determinar lo que es adecuado.

Siguiendo con la lista de diagnósticos revisados, encontramos las etiquetas contenidas en el dominio de Autopercepción, nombremos sólo algunas a manera de ejemplo:

• Desesperanza: estado subjetivo en que la persona percibe pocas o ninguna alternativa o elecciones personales, y es incapaz de movilizar la energía en su propio provecho.
• Trastorno de la identidad personal: incapacidad para mantener una percepción completa e integrada del yo.
• Baja autoestima crónica: larga duración de una evaluación negativa o sentimientos hacia uno mismo o sus propias capacidades.
• Trastorno de la imagen corporal: confusión en la imagen mental del yo físico.

Evidenciamos que no existe claridad en estos diagnósticos, por ejemplo en Baja autoestima crónica, se define como: "larga duración de una evaluación negativa" y me suerge la duda: ¿cuánto tiempo es larga duración?. Adicionalmente estos diagnosticos han sido estudiados a profundidad y se han diseñado herramientas para su medición por parte de los Psicólogos, por lo tanto considero que si estos ya se han definido y existen las herramientas para valorarlos, no habría necesidad de crear unos similares para su uso por parte de los enfermeros. Este tiempo y esfuerzos se deberían emplear en definir escalas de medida de los cuidados de enfermería, los cuales si hacen falta para la profesión y contribuirían en su avance como ciencia.

A partir de este análisis, se puede ver que las etiquetas diagnósticas de la NANDA en su mayoría presentan impresiciones, definciones ambiguas y tautlógicas, no poseen instrumentos de medida y valoración del diagnóstico, uso de dos o más diagnósticos con similares etiquetas y definiciones, y en muchos de los casos empleo de signos y síntomas como diagnósticos de la enfermera.

Teniendo en cuenta las observaciones realizadas, se debe plantear el deconstruir los diagnósticos, tanto los utilizados por el médico como por los profesionales de la enfermería, es decir , cambiar el concepto de diagnóstico médico o diagnóstico de enfermería por el de Diagnóstico de la Persona Afectada, teniendo en cuenta que quién vive el proceso de salud-enfermedad es la persona y por lo tanto esos diagnósticos no deben poseer un rótulo como si pertenecieran a los profesionales de la salud.



Esta propuesta implica un cambio en la atención de la persona, los profesionales de la salud actuando en colaboración para lograr la resolución del proceso que afecta al usuario. En este nuevo proceso la persona es el centro de las acciones y los profesionales de la salud están a su alrededor con las contribuciones específicas de su disciplina, en el caso de la enfermería su aporte especial en los cuidados de la persona, además del fomento del autocuidado y la promoción de la salud. El reto hacía el futuro próximo es la deconstrucción de un lenguaje común centrado en la persona, en el cuál el ejercicio de las disciplinas de la salud se realice teniendo en cuenta los procesos de colaboración entre profesionales y demás personal sanitario que atiende a la persona.



Bibliografía

Heather, T., editor. (2009). NANDA Internacional Diagnósticos Enfermeros: Definiciones y clasificación 2009-2010. Barcelona: Elsevier.

Sor Callista Roy

Nació el 14 de octubre de 1939 en Los Ángeles, California. En 1963, obtuvo un B.A. en enfermería en el Mount Saint Mary's College en Los Ángeles y en 1966 una M.S.N. de la Universidad de California en Los Ángeles. Cuando trabajaba como enfermera de pediatría, observó la gran capacidad de recuparación que tenían los niños y su capacidad para adaptarse a cambios fsiológicos y psicológicos importantes. De ahí surge la idea de considerarlo como un marco conceptual adecuado para la enfermería. El Roy Adaptation Model (RAM) se presentó por primera vez en 1970 en un artículo publicado en la Nursing Outlook, titulado "Adaptation: A Conceptual Framework for Nursing".

Los principales supuestos de su modelo se describen a continuacón:

Adapatación

Se refiere "al proceso y al resultado por los que las personas, que tienen la capacidad de pensar y de sentir, como individuos o como miembros de un grupo, son conscientes y escogen la integración del ser humano con su entorno". Se trata de que cada vida humana tiene una función en un universo creador y las personas no se pueden separar de su entorno.

Enfermería

Roy define la enfermería como la ciencia y la práctica que amplía la capacidad de de adaptación y mejora la trasnformación del entorno. La enfermera actua para mejorar la interacción entre la persona y su entorno para fomentar la adpatación.

Persona

Roy define la persona como sistemas holísticos y adaptables. "Como todo sistema adaptable, el sistema humano se define como un todo, con partes que funcionan como una sola unidad para un propósito concreto". Las personas y el mundo tienen en común los modelos, y comparten relaciones y significado. La persona es el foco principal de la enfermería; el receptor de la asistencia; un sistema de adaptación complejo y vivo compuesto por procesos internos y que actúa para mantener la capacidad de adaptación en los cuatro modos de vida (el fisiológico, la autoestima, la función del rol y la interdependencia).

Salud

Es el estado y el proceso de ser y de convertirse la persona en un ser integrado y complejo. Es un reflejo de la adaptación, es decir, es la interrelación de la persona y su entorno. La salud y la enfermedad forman una dimensión inevitable y coexistente basada en toda la experiencia de la vida que tiene la persona. La salud no consiste en liberarse de la muerte, las enfermedades, la infelicidad y el estrés, sino que es la capacidad de combatirlos del mejor modo posible.

Entorno

Es el conjunto de todas las condiciones, circustancias e influencias del desarrollo y de la conducta de las personas y de los grupos, con una especial consideración a la relación entre los recursos del hombre y de la tierra, donde se incluyen los estímulos focales, contextuales y residuales. Es el entorno cambiante el que empuja a la persona a reaccionar para adaptarse.



Bibliografía

Phillips, K. (2007). Sor Callista Roy: Modelo de adaptación. En Marriner, A y Raile, M., Modelos y teorías en enfermería (pp 353-384). Barcelona: Elsevier.

Apuntes para reflexionar

Inspirada en la práctica del cuidado, la investigación enfermera apunta al desarrollo de los conocimientos específicos de la disciplina y tiene por finalidad la salud de las poblaciones. La formación difunde los conocimientos esenciales de la práctica, y la investigación los hace progresar.

Kérouac, S., Pepin, J., Ducharme, F., Duquette, A. y Major, F. (2005). El pensamiento enfermero. Barcelona: Masson.

Tautologías y enfermería

El concepto de tautología y su relación con la enfermería nos puede resultar un poco extraño, sin embargo es más común de lo que podemos imaginar. Antes de avanzar, es necesario definir que son las tautologías y posteriormente realizar un análisis de los Diagnósticos Enfermeros de la NANDA que presentan este tipo de proposición.

Se conoce como tautología, toda repetición del mismo pensamiento en distintas palabras, como cuando decimos "lo que no se puede hacer, no se puede hacer, y además es imposible". Otro ejemplo es al decir "el triángulo tiene tres ángulos", el pensamiento que aparece en el predicado (tener tres ángulos) ya está pensando en el sujeto (triángulo) aunque de un modo implícito.

Estos enunciados no son informativos, su verdad es solo una fidelidad de las leyes de la lógica, no hace falta contrastar el enunciado con el mundo, o con la realidad para saber que es verdad.

Aristóteles, definió las tautologías como un tipo de razonamiento que se prueba a través de la conclusión. Para Ludwig Wittgenstein, se trata de una proposición que necesariamente es verdadera con la independencia que representen un hecho real. Para comprender mejor esto, en el siguiente vídeo veremos un ejemplo teniendo en cuenta las tablas de verdad.

Biliografía

Echegoyen J. (1997). Filosofía contemporánea. Madrid: Edinumen.

Dorothea E. Orem

Nació en Baltimore, Maryland en 1914. Empezó su carrera enfermera en la escuela de enfermería del Providence Hospital de Washington, en donde se diplomó a principios de 1930. En 1971 publica su primer libro: Nursing Concepts of Practice, en donde se expone los principales conceptos de su teoría del Déficit de Autocuidado, la cual se compone de tres teorías relacionadas entre sí: (i) teoría de los sistemas enfermeros, (ii) teoría del déficit de autocuidado y (iii) teoría del autocuidado.

Teoría de los sistemas enfermeros

Señala que la enfermería es una acción humana; los sistemas enfermeros son sistemas de acción formados por enfermeras mediante el ejercicio de su actividad enfermera, para personas con limitaciones derivadas o asociadas a su salud en el autocuidado o en el cuidado dependiente. Se organizan según la relación entre la acción del paciente y la de la enfermera, de la siguiente manera: sistema competamente compensador, sistema parcialmente compensador y sistema de apoyo.

Teoría del déficit de autocuidado

Las necesidades de las personas que precisan de la enfermería se asocian a la subjetividad de la madurez y de las personas maduras relativa a las limitaciones de sus acciones relacionadas con su salud o con el cuidado de su salud. Estas limitaciones vuelven a los individuos completa o parcialmente incapaces de conocer los requisitos existentes y emergentes para su propio cuidado o para el cuidado de las personas que dependen de ellos. Es un término que expresa la relación entre las capacidades de acción de las personas y sus necesidades de cuidado.

Teoría del autocuidado

Es una función reguladora del hombre que las personas deben, deliberadamente, llevar a cabo por si solas o haber llevado a cabo para mantener su vida, salud, desarrollo y bienestar. El autocuidado se debe aprender y se debe desarrollar de manera deliberada y continua, y conforme con los requisistos reguladores de cada persona. Estos requisitos están asociados con períodos de crecimiento y desarrollo, estados de salud, características específicas de salud o estados de desarrollo, niveles de desgaste de energía y factores medioambientales.

La teoría propuesta por Orem establece un marco general para dirigir las acciones de enfermería y establece como se aplican las acciones por sistemas. Esta teoría dirige la práctica hacia una meta basada en la cantidad y el tipo de agencia de enfermería (capacidades y habilidades de la enfermera).

Bibliografía

Taylor, S. (2007). Dorothea E. Orem: Teoría del déficit de autocuidado. En Marriner, A y Raile, M., Modelos y teorías en enfermería (pp 267-295). Barcelona: Elsevier.

Martha E. Rogers

Nació el 12 de mayo de 1914, en Dallas, Texas. Comenzó su formación universitaria en la Universidad de Tennessee donde estudió Ciencias y en 1936, se diplomó en enfermería en la escuela de enfermería del Knoxville General Hospital.

Fue profesora y jefa del departamento de enfermería de la Universidad de New York. Continuó con sus obligaciones como profesora hasta que recibió el nombramiento de profesora emérita en 1979. Murió el 13 de marzo de 1994. Desarrolló el modelo de Seres humanos unitarios, que describe elm proceso vital de los seres humanos.

A continuación se describen los principales supuestos del modelo:

Enfermería

Centrada en el interés por las personas y por el mundo en que viven. El fin de la enfermería es foemtar la salud y el bienestar para todos los individuos. La integración de las personas y su entorno, que funcionan como un universo pandimensional, compuesto por sistemas abiertos, apunta hacia un nuevo paradigma y lleva al comienzo de la identificación de la enfermería como una ciencia.

Persona

Sistema abierto en proceso continuo con el sistema abierto, que es su entorno. Rogers describe al Ser humano unitario como un "campo de energía irreductible, indivisble y pandimenional que se puede identificar gracias al modelo y a las características evidentes, que son específicas de todo el conjunto".

Salud

Es un valor definido por la cultura o por el individuo. La salud y la enfermedad son manifestaciones del modelo, y se consideran "indicadores de los comportamientos que son de alto o de bajo valor".

Entorno

Definido como "un campo de energía irreductibel y pandimensional que se identifica por el modelo y por las características evidentes, diferentes de los de las partes. Cada campo del entorno es específico para su campo humano. Ambos cambian de modo continuado y creativo".


Bibliografía

Gunther, M. (2007). Martha E. Rogers: Seres humanos unitarios. En Marriner, A y Raile, M., Modelos y teorías en enfermería (pp 244-266). Barcelona: Elsevier.