Revisión crítica de diagnósticos enfermeros

Los diagnósticos de enfermería surgieron 6 años después de que Yura y Walsh describieran el proceso enfermero en 1967, dos enfermeras del Sant Louis, EE.UU. (Mary Ann Lavin Y Kristine Gebbie) organizaron la primera conferencia para identificar las interpretaciones de los datos que representan los fenómenos de interés para las enfermeras, dicha reunión contó con la participación de 100 enfermeras de EE.UU. y Canadá. Fue la primera conferencia sobre diagnósticos enfermeros, en la que se identificaron y se definieron 80 diagnósticos enfermeros. Desde entonces la lista ha crecido regularmente hasta llegar a una nueva edición de los diagnosticos enfermeros 2009-2011, que cuenta con 206 etiquetas diagnósticas.

Desde su creación esta taxonomía han causado polémica entre los profesionales de la enfermería debido a su incongruencia con la práctica diaria de la enfermería, sus vacios de contenido, las tautologías contenidas en la etiqueta diagnóstica, su ambigüedad, su escasa disponibilidad de escalas de medida y por consiguiente poca evidencia científica de los mismos.

Se realizó una revisión de los diagnosticos de enfermería contenidos en la edición 2009-2010 de los Diagnósticos Enfermeros de la NANDA, de los cuales se revisó pricipalmente la etiqueta diagnóstica y su definicón. A continuación se identifican algunos de los diagnósticos analizados:

• Mantenimiento ineficaz de la salud: incapacidad para identificar, manejar o buscar ayuda para mantener la salud.
  

En la mayoría de los dianósticos podemos encontrar que se presentan tautologías, a modo de ejemplo en éste, podemos ver como su definición nos dice lo mismo que está contenido en la etiqueta diagnóstica, por lo tanto no da ningún tipo de información nueva, al contrario es ambigüo y adicionalmente no existe una escala de medida que nos determine de manera objetiva el mantenimiento ineficaz de la salud.

Otro ejemplo:

• Desequilibrio nutricional: ingesta inferior a las necesidades: ingesta de nutrientes insuficiente para satisfacer las necesidades metabólicas.

Al igual que el anterior es la repetición del mismo pensamiento en distintas palabras y por lo tanto no es informativo, de acuerdo con las leyes de la lógica este díagóstico es en definitiva una tautología, adicionalmente se puede decir que al hablar de ingesta inferior a las necesidades se está haciendo referencia al diagnóstico de desnutrición que ya existe y se puede valorar a partir de herramientas como el IMC o los percentiles de peso y talla para niños.

En esta edición de la taxonomía aparece el siguiente diagnóstico:

• Icteria neonatal: coloración amarillo-anaranjada de la piel y membranas mucosas del neonato que aparece a las 24 horas de vida como resultado de la presencia de bilirrubina no conjugada en sangre.

Este diagnóstico es una incoherencia respecto a anteriores ediciones de la taxonomía NANDA puesto que en los diagnósticos enfermeros no se podían utilizar diagnósticos médicos. Una vez más vemos que no existe claridad en el uso de la taxonomía, es confuso determinar cuándo se puede usar un diagnóstico médico y cuándo no. La inclusión de este diagnóstico hace pensar que sería válido utilizar también diagnósticos como: deshidratación, fractura de fémur, insuficiencia cardiaca, hipoglicemia, obesidad, desnutrición, etc.

Veamos los siguientes diagnósticos:

• Deprivación del sueño: periodos de tiempo prolongados sin sueño (suspensión periódica, naturalmente sostenida, de relativa inconsistencia).
• Insomnio: trastorno de la cantidad y calidad del sueño que deteriora el funcionamiento.
  
• Trastorno del patrón del sueño: interrupciones durante un tiempo limitado de la cantidad y calidad del sueño debidas a factores externos.

Al revisar estos diagnósticos se observa que no existe una clara diferencia entre ellos, los tres hacen referencia al mismo trastorno del sueño (insomnio). De esta manera podemos ver la persistente ambiguedad de las etiquetas diagnósticas, y por consiguiente dificultades para su aplicación en la práctica diaria de la enfermería.

Veamos ahora otro ejemplo:

• Fatiga: sensación sostenida y abrumadora de agotamiento y disminución de la capacidad para el trabajo mental y físico al nivel habitual.

Más que un diagnóstico, la fatiga es un síntoma, en las características definitorias nos encontramos con más signos y síntomas como: somnolencia, letargo, cansancio, entre otros. Es continua la repetición del mismo pensamiento utilizando distintas palabras, de nuevo las tautologías se hacen presente.

Siguiendo con nuestro listado de impresiciones encontramos el siguiente diagnóstico:

• Intolerancia a la actividad: insufiente energía fisiológica o psicológica para tolerar o completar las actividades diarias requeridas o deseadas.
  

Es un diagnóstico puede dar a diversas interpretaciones y que está contenido en otros diagnósticos como disminución del gasto cardiaco, fatiga, deterioro de la movilidad física, sedentarismo, dolor.

Continuando con esta revisión destacan dos diagnósticos, los cuales son muy similares:

• Patrón respiratorio ineficaz: la inspiración o espiración no proporciona una ventilación adecuada.
  
• Deterioro de la ventilación espotánea: disminución de las reservas de energía que provoca la incapacidad de la persona para sostener la respiración adecuada para el mantenimiento de la vida.
  

Como observamos ambos diagnósticos nos dan similar información acerca de una misma situación en el usuario, no hay una diferencia clara en los dos enunciados que permita al profesional de enfermería escoger entre uno y otro, adicionalmente existe ambiguedad en su definición, puesto que habla de "ventilación adecuada" o "respiración adecuada", sin ofrecer herramientas de medida para determinar lo que es adecuado.

Siguiendo con la lista de diagnósticos revisados, encontramos las etiquetas contenidas en el dominio de Autopercepción, nombremos sólo algunas a manera de ejemplo:

• Desesperanza: estado subjetivo en que la persona percibe pocas o ninguna alternativa o elecciones personales, y es incapaz de movilizar la energía en su propio provecho.
• Trastorno de la identidad personal: incapacidad para mantener una percepción completa e integrada del yo.
• Baja autoestima crónica: larga duración de una evaluación negativa o sentimientos hacia uno mismo o sus propias capacidades.
• Trastorno de la imagen corporal: confusión en la imagen mental del yo físico.

Evidenciamos que no existe claridad en estos diagnósticos, por ejemplo en Baja autoestima crónica, se define como: "larga duración de una evaluación negativa" y me suerge la duda: ¿cuánto tiempo es larga duración?. Adicionalmente estos diagnosticos han sido estudiados a profundidad y se han diseñado herramientas para su medición por parte de los Psicólogos, por lo tanto considero que si estos ya se han definido y existen las herramientas para valorarlos, no habría necesidad de crear unos similares para su uso por parte de los enfermeros. Este tiempo y esfuerzos se deberían emplear en definir escalas de medida de los cuidados de enfermería, los cuales si hacen falta para la profesión y contribuirían en su avance como ciencia.

A partir de este análisis, se puede ver que las etiquetas diagnósticas de la NANDA en su mayoría presentan impresiciones, definciones ambiguas y tautlógicas, no poseen instrumentos de medida y valoración del diagnóstico, uso de dos o más diagnósticos con similares etiquetas y definiciones, y en muchos de los casos empleo de signos y síntomas como diagnósticos de la enfermera.

Teniendo en cuenta las observaciones realizadas, se debe plantear el deconstruir los diagnósticos, tanto los utilizados por el médico como por los profesionales de la enfermería, es decir , cambiar el concepto de diagnóstico médico o diagnóstico de enfermería por el de Diagnóstico de la Persona Afectada, teniendo en cuenta que quién vive el proceso de salud-enfermedad es la persona y por lo tanto esos diagnósticos no deben poseer un rótulo como si pertenecieran a los profesionales de la salud.



Esta propuesta implica un cambio en la atención de la persona, los profesionales de la salud actuando en colaboración para lograr la resolución del proceso que afecta al usuario. En este nuevo proceso la persona es el centro de las acciones y los profesionales de la salud están a su alrededor con las contribuciones específicas de su disciplina, en el caso de la enfermería su aporte especial en los cuidados de la persona, además del fomento del autocuidado y la promoción de la salud. El reto hacía el futuro próximo es la deconstrucción de un lenguaje común centrado en la persona, en el cuál el ejercicio de las disciplinas de la salud se realice teniendo en cuenta los procesos de colaboración entre profesionales y demás personal sanitario que atiende a la persona.



Bibliografía

Heather, T., editor. (2009). NANDA Internacional Diagnósticos Enfermeros: Definiciones y clasificación 2009-2010. Barcelona: Elsevier.

Sor Callista Roy

Nació el 14 de octubre de 1939 en Los Ángeles, California. En 1963, obtuvo un B.A. en enfermería en el Mount Saint Mary's College en Los Ángeles y en 1966 una M.S.N. de la Universidad de California en Los Ángeles. Cuando trabajaba como enfermera de pediatría, observó la gran capacidad de recuparación que tenían los niños y su capacidad para adaptarse a cambios fsiológicos y psicológicos importantes. De ahí surge la idea de considerarlo como un marco conceptual adecuado para la enfermería. El Roy Adaptation Model (RAM) se presentó por primera vez en 1970 en un artículo publicado en la Nursing Outlook, titulado "Adaptation: A Conceptual Framework for Nursing".

Los principales supuestos de su modelo se describen a continuacón:

Adapatación

Se refiere "al proceso y al resultado por los que las personas, que tienen la capacidad de pensar y de sentir, como individuos o como miembros de un grupo, son conscientes y escogen la integración del ser humano con su entorno". Se trata de que cada vida humana tiene una función en un universo creador y las personas no se pueden separar de su entorno.

Enfermería

Roy define la enfermería como la ciencia y la práctica que amplía la capacidad de de adaptación y mejora la trasnformación del entorno. La enfermera actua para mejorar la interacción entre la persona y su entorno para fomentar la adpatación.

Persona

Roy define la persona como sistemas holísticos y adaptables. "Como todo sistema adaptable, el sistema humano se define como un todo, con partes que funcionan como una sola unidad para un propósito concreto". Las personas y el mundo tienen en común los modelos, y comparten relaciones y significado. La persona es el foco principal de la enfermería; el receptor de la asistencia; un sistema de adaptación complejo y vivo compuesto por procesos internos y que actúa para mantener la capacidad de adaptación en los cuatro modos de vida (el fisiológico, la autoestima, la función del rol y la interdependencia).

Salud

Es el estado y el proceso de ser y de convertirse la persona en un ser integrado y complejo. Es un reflejo de la adaptación, es decir, es la interrelación de la persona y su entorno. La salud y la enfermedad forman una dimensión inevitable y coexistente basada en toda la experiencia de la vida que tiene la persona. La salud no consiste en liberarse de la muerte, las enfermedades, la infelicidad y el estrés, sino que es la capacidad de combatirlos del mejor modo posible.

Entorno

Es el conjunto de todas las condiciones, circustancias e influencias del desarrollo y de la conducta de las personas y de los grupos, con una especial consideración a la relación entre los recursos del hombre y de la tierra, donde se incluyen los estímulos focales, contextuales y residuales. Es el entorno cambiante el que empuja a la persona a reaccionar para adaptarse.



Bibliografía

Phillips, K. (2007). Sor Callista Roy: Modelo de adaptación. En Marriner, A y Raile, M., Modelos y teorías en enfermería (pp 353-384). Barcelona: Elsevier.